Personlig assistans och Grundläggande Behov, allt om LSS

Grundläggande behov

I 9 a § LSS återfinns de sju grundläggande behoven: andning, personlig hygien, måltider, av/påklädning, kommunikation, psykiskt förebyggande stöd och löpande medicinskt stöd. För att beviljas personlig assistans måste en person behöva hjälp med ett eller flera av dessa behov i viss omfattning. Kommunen eller Försäkringskassan undersöker därför i vilken omfattning den enskilde behöver hjälp med de grundläggande behoven och beviljar tid utefter omfattningen av hjälpbehovet med vardera grundläggande behov.

Att beviljas tid innebär rent konkret att kommunen eller Försäkringskassan undersöker hur lång tid som går åt för att tillgodose de grundläggande behoven. Den sammanlagda tid som går åt för att tillgodose de grundläggande behoven ligger sedan till grund för att avgöra om en enskilds behov är nog omfattande för att berättiga till personlig assistans. Det finns ingen lagstadgad undre tidsgräns för rätten till assistans enligt LSS, men i praktiken tillämpar många kommuner en undre gräns kring 7 timmar. Bedömningen ska dock ta hänsyn till såväl arten som omfattningen. Gränsen för statlig assistans (via Försäkringskassan) ligger på 20 timmar.

Huvudregeln är att endast de integritetsnära delmomenten av behoven räknas som grundläggande, exempelvis momentet att föra mat till munnen eller det rengörande momentet vid personlig hygien. Momentens kringbestyr (exempelvis att tillaga och servera mat) räknas således inte som grundläggande behov. För behoven andning, medicinsk övervakning, sondmatning samt förebyggande stöd görs dock ingen integritetsprövning. Dessa behov är således assistansgrundande i sin helhet under den tid behovet föreligger utan någon vidare integritetsprövning.

Om den enskilde behöver kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser för att själv tillgodose sina grundläggande behov kan detta vara assistansgrundande. Vad kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser är kan du läsa mer om längre ned på sidan eller genom att klicka här.

Detaljer om grundläggande behov

Klicka på rubrikerna för en detaljerad översikt om vad som krävs för att beviljas personlig assistans för respektive behov.

1. Andning

Hjälp med andning rör sig, enligt lagens förarbeten, om relativt avancerade hälso- och sjukvårdsåtgärder som i vissa fall kan utföras i form av egenvård. Det kan t.ex. vara fråga om avancerad andningsgymnastik, respiratorvård, hantering av trakealkanyl, slemsugning i andningsvägarna och övervakning på grund av risk för kvävning eller lungblödning (prop. 2018/19:145 s. 18 och 29, prop. 2019/20:92 s. 35 samt prop. 2021/22:244 s. 24 f. och 61).

I prop 2018/19:145 s. 29 konstateras att två förutsättningar måste föreligga för att behovet av hjälp med andning ska anses vara grundläggande:

behov av hjälp med andning förutsätter dels att den enskilde har en dokumenterad nedsättning av någon av andningsfunktionerna,
dels att det kan finnas en risk för den enskildes hälsa, ytterst den enskildes liv om hjälpinsatserna inte ges.

Om behov av hjälp med andning föreligger görs ingen prövning av om hjälpen innebär ett integritetskännsligt moment. All direkt hjälp kring att tillse att individen kan andas är således assistansgrundande utan någon vidare prövning av hur hjälpen faktiskt ges. Från det grundläggande behovet andning görs inte heller något föräldraavdrag, hjälpen är således assistansgrundande i sin helhet.

Samtliga för åtgärden direkt nödvändiga delmoment kring andningshjälp är assistansgrundande. Tid för hjälp med andning ges för all hjälp som utförs under tiden som detta grundläggande behov varar. Tid för iordningställande och skötsel av hjälpmedel ges inte som grundläggande behov men kan ges som andra personliga behov.

Eftersom personlig assistans inte kan beviljas för sjukvårdande insatser enligt HSL så är en förutsättning för att hjälp med andning ska ge rätt till personlig assistans att åtgärden kan utföras som egenvård.

Förutsättningar:

Dokumenterad nedsättning av andningsfunktionen.
Risk för allvarlig utgång. Det måste finnas en omedelbar risk för den enskildes hälsa eller liv om hjälpen inte snabbt ges.
Hjälp med andning anses vara grundläggande behov oavsett hjälpens karaktär. Således görs ingen prövning av om hjälpen som ges är integritetskännslig.
Från behovet görs inget föräldraavdrag. Det är således assistansgrundande i sin helhet.
Hjälp med andning förutsätter ett egenvårdsintyg (se mer om egenvårdsintyg här)

Exempel från praxis

2. Personlig Hygien

Det grundläggande behovet personlig hygien innefattar den hjälp som krävs för att hålla kroppen ren från smuts. Rättspraxis (HFD 2019 ref. 56) klargör att begreppet personlig hygien ska förstås enligt en snäv ordboksdefinition (att hålla kroppen ren från ohälsosamma ämnen och smuts), vilket innebär att hjälp med åtgärder som exempelvis handtvätt, dusch och toalettbesök räknas. Detta innebär vidare att insatser som exempelvis hårvård, rakning/trimning av skägg eller insmörjning av hud normalt anses ligga utanför det grundläggande behovet.

Flera kammarrättsdomar visar att andra, för det grundläggande behovets genomförande nödvändiga åtgärder, som utförs i direkt anslutning till ett grundläggande behov kan bedömas som en integrerad del av detta och därmed vara assistansgrundande. Förutsättningen är att åtgärderna har en sådan karaktär att de utgör ett integritetsnära moment. Ett exempel är när den enskilde kläs av i sängen och därefter förflyttas till badrummet. Förflyttningen kan i en sådan situation ses som en integrerad del av det grundläggande behovet personlig hygien. Även behövlig tillsyn under ett integritetsnära moment, såsom dusch eller toalettbesök, kan därmed anses utgöra ett grundläggande behov på grund av åtgärdernas integritetsnära karaktär. Se Kammarrätten i Göteborgs dom den 12 januari 2017 i mål nr 1052-16. Samma synsätt kommer till uttryck i Kammarrätten i Stockholms dom den 19 november 2019 i mål nr 1930-19.

Behövs kvalificerade aktiverings- och motiveringsåtgärder för att förmå den enskilde att själv sköta sin personliga hygien räknas aktiverings- och motiveringsåtgärderna som grundläggande behov.

Förutsättningar:

Personlig hygien omfattar hjälp med att hålla kroppen ren från smuts – exempelvis handtvätt, dusch och toalettbesök.
Hårvård, rakning/trimning och insmörjning av hud räknas normalt inte som personlig hygien.
Åtgärder i direkt anslutning till hygienmoment (t.ex. förflyttning eller tillsyn) kan vara integrerade delar av behovet om de är integritetsnära.
Kvalificerade aktiverings- och motiveringsåtgärder kan utgöra grundläggande behov om de är nödvändiga för att hygienmoment ska kunna utföras.

Exempel från praxis

HFD 2019 ref. 56 – Sminkning är inte personlig hygien
HFD slog fast att sminkning inte omfattas av personlig hygien enligt LSS, eftersom hygien syftar på rengöring av kroppen från smuts och ohälsosamma ämnen. Sminkning betraktas som estetiskt, inte hygieniskt. Domen markerar en tydlig gränsdragning mellan personlig vård och estetiska åtgärder, och fungerar som vägledande för att hålla hygienbegreppet snävt.
HFD 2012 ref. 41 – Varma bad och massage är inte grundläggande behov
HFD konstaterade att medicinskt motiverade varma bad och massage inte utgör grundläggande behov enligt 9 a § LSS. Åtgärderna är behandling och saknar den privata integritetsnära karaktär som lagstiftaren knutit till grundläggande behov. Domen klargör att även om en insats är medicinskt nödvändig betyder det inte att den är ett grundläggande behov.
Nagelklippning som personlig hygien – utvecklad praxis 2020–2023
(KR Göteborg 2020-07-17, mål nr 7034-19; KR Stockholm 2022-02-22, mål nr 3560-21; KR Stockholm 2023-09-04, mål nr 2772-23) Kammarrätterna har i flera domar utvecklat hur nagelvård ska bedömas enligt LSS. Sammanfattningsvis framgår att nagelklippning kan utgöra ett grundläggande behov när åtgärden har ett tydligt hygieniskt syfte – till exempel för att undvika smuts, skador eller infektioner. Om nagelvården däremot är estetisk faller den regelmässigt utanför personlig hygien. Praxis har gradvis blivit tydligare över åren, och i 2023 års dom slog kammarrätten uttryckligen fast att nagelklippning i det aktuella fallet skulle räknas som ett grundläggande behov.
Kammarrätten i Göteborg 2023-07-03, mål nr 1244-23 – Kvalificerad aktivering/motivering som grundläggande behov
Kammarrätten bedömde att aktiverings- och motiveringsinsatser i samband med hygienmoment kunde utgöra grundläggande behov när de är en förutsättning för att momenten ska kunna utföras. Detta gällde en person med autism och stark ångest som behövde omfattande stöd, ständig närvaro och särskild kunskap för att klara dusch och toalett. Domen tydliggör att psykiska hinder kan vara lika avgörande som fysiska funktionsnedsättningar vid bedömningen av grundläggande behov. Det saknar betydelse om personen praktiskt kan utföra momentet själv när kvalificerat psykosocialt stöd krävs för att momenten över huvud taget ska kunna påbörjas eller fullföljas.

3. Måltider

Måltider som grundläggande behov avser hjälp med att äta och dricka. Det inkluderar som huvudregel enbart den fysiska hjälpen att få i sig föda – det vill säga momentet att föra maten eller drycken till munnen. Förberedelser och efterarbete kring måltider utgör inte ett grundläggande behov. Att laga mat, duka fram/av, lägga upp mat på tallriken eller skära maten åt personen anses således inte utgöra grundläggande behov(RÅ 2009 ref. 57).

Huvudregel är som ovan nämnts att måltider som grundläggande behov förutsätter att hjälpen som ges är fysisk (alternativt sker i form av sondmatning). Det finns dock undantag. I praxis har bland annat konstaterats att en enskild som förvisso fysiskt kan föra bestick till munnen men som spiller så mycket att denne inte får i sig nog med näring är berättigad till stödet (kammarrätten i Göteborgs dom den 10 juni 2016 i mål nr 23-16). Det har även konstaterats att en enskild inte ska vara hänvisad till att äta "bestickmat" med händerna (om denne inte vill det) (kammarrätten i Jönköpings dom den 29 augusti 2018 i mål nr 3450-17). Huvudregeln är således inte utan sina undantag, de är dock få.

Vad gäller om den enskilde "tappar orken" under måltiden och därför behöver hjälp med matning?
Angående situationer när den enskilde menar att denne tappar orken under matintaget och därför behöver stöd för att få i sig maten skriver Kronsporre följande:

"Grundläggande för personlig assistans (inte bara för måltider) är att den enskilde har en oförmåga att tillgodose behovet, inte en ovilja, obenägenhet, svårighet eller långsamhet. Att den enskilde av olika skäl inte orkar fullfölja måltiden vid det för måltiden bestämda tillfället är inte skäl att delvis beakta behovet som grundläggande. Undantag från detta kan göras om den enskilde har uppfödningssvårigheter och av medicinska skäl således måste få i sig en bestämd mängd näring under en viss angiven tid. Det hjälpbehov du nämner åberopas tämligen ofta i assistanssammanhang men bör som sagt endast undantagsvis godtas (LSS – konkreta ärendefrågor, Tolkning och tillämpning, andra upplagan s. 56)".

Sondmatning
För tid från och med den 1 juli 2020 anses hjälp med måltider i form av sondmatning vara assistansgrundande oavsett hjälpens karaktär. De äldre bestämmelserna i LSS gäller för tid före den 1 juli 2020. Lagändringen innebär att det saknar betydelse i vilken utsträckning hjälpen är av privat eller integritetskänslig karaktär. Alla hjälpmoment är alltså assistansgrundande när det gäller måltider i form av sondmatning.

Även om hela tidsperioden från påkoppling till urkoppling definieras som måltid i LSS-mening (se HFD 2018 ref. 21) är det fortfarande hjälpbehovet som är det avgörande vid bedömningen av rätten till personlig assistans. Det är alltså inte själva tidsförloppet då näringstillförseln pågår som grundar rätt till assistans, utan den faktiska hjälpen som behövs under denna tid. I och med att all hjälp som behövs under näringstillförseln räknas, utan någon vidare integritetsprövning, är det exempelvis nog att det finns ett behov av övervakning och muntlig vägledning under momentets gång för att hjälpen ska ses som grundläggande (se kammarrätten i Sundsvall i mål nr 2491-22).

Hjälp med måltider i form av sondmatning innefattar all hjälp som utförs under tiden som det grundläggande behovet varar. Hjälp som utförs före eller efter det grundläggande behovet omfattas däremot inte (Prop. 2019/20:92 s. 22).

Kvalificerade aktiverings- och motiveringsåtgärder
Om den enskilde på grund av en psykisk funktionsnedsättning behöver kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser för att han eller hon själv ska klara att tillgodose det grundläggande behovet måltider ska sådana insatser beaktas som en del av hjälpen med det grundläggande behovet (9 a § andra stycket LSS).

Hjälpen måste emellertid vara av kvalificerad natur och innebära något mer än vägledning, påminnelser och instruktioner. Något krav på ingående kunskaper om den enskilde finns inte. Insatserna kan vara kvalificerade om de förutsätter en omedelbar fysisk närhet till den enskilde i samband med integritetsnära situationer och innehåller moment som i det närmaste är att betrakta som praktiska (prop. 2021/22:214 s. 69–70).

Förutsättningar:

Personen kan inte äta självständigt utan hjälp vid själva matningsprocessen.
Endast hjälp med att laga mat eller påminna om att äta utgör inte ett grundläggande behov.
Det finns vissa undantagsfall från principen om att behov av matning är en förutsättning för att se behovet som grundläggande. Den enskilde ska inte vara förvisad till att äta mat på ett ovärdigt sätt. Detta innebär exempelvis att om den enskilde enbart kan äta mat som vanligtvis äts med bestick med händerna så kan tid utgå för att denne ska få hjälp med matning.

Exempel från praxis

Kammarrätten i Göteborg 2022-02-21, mål nr 5882-21 – Sondmatning: viss del grundläggande, viss del inte
Kammarrätten bedömde att av- och påkoppling av sondslang var integritetsnära och därmed ett grundläggande behov enligt LSS, även om den enskilde kunde medverka i viss utsträckning. För detta moment krävdes hjälp av privat karaktär. Domstolen ansåg däremot inte att tiden under själva näringstillförseln utgjorde ett grundläggande behov, eftersom stödet då inte bedömdes vara integritetsnära och det saknades dokumenterade risker för kräkningar eller aspirationer. Hjälp under sondmatningens "passiva del" räknades därför inte in.
Kammarrätten i Sundsvall 2023-11-15, mål nr 2491-22 – Sondmatning i sin helhet utgör grundläggande behov
Kammarrätten slog fast att all hjälp under pågående sondmatning ska betraktas som grundläggande behov. Bedömningen utgick från 9 a § LSS i dess lydelse före 1 januari 2023, där sondmatning uttryckligen omfattas oavsett hjälpens karaktär. Isak kunde utföra vissa delmoment själv, men var beroende av en vuxens vägledning och närvaro för att undvika kräkningar och säkerställa korrekt näringstillförsel. Domstolen bedömde att hela sondmatningsmomentet – även övervakningen – är en nödvändig del av måltiden. Målet återförvisades till kommunen för tidsberäkning.
Kammarrätten i Stockholm 2024-07-09, mål nr 227-24 – Kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser
Kammarrätten fann att E.T.W. hade rätt till personlig assistans för måltider, eftersom hon behövde praktisk hjälp, stödmatning och muntlig vägledning genom hela måltiden. Hon hade stora svårigheter att tugga, svälja, dosera portionsstorlek och anpassa tempo, och riskerade att sätta i halsen utan aktivt stöd. Domstolen betonade att hela hjälpen hade integritetskänslig karaktär och var nödvändig för att hon över huvud taget skulle kunna tillgodose sitt näringsintag. Det saknar betydelse att hon delvis kunde föra mat till munnen själv.
Kammarrätten i Stockholm 2023, mål nr 7727-23 – Kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser 2
I kammarrätten i Stockholm mål nr 7727-23 var det fråga om en kille som inte ville bli matad. Han hade en problematik kring mat och var oftast inte motiverad att äta själv. En annan person lägger upp mat på en sked som han sedan får och för till munnen. Matningen beskrivs ske i ett långsamt tempo eftersom han kan bara svälja lite mat åt gången och också för att främja hans förmåga till delaktighet. Kammarrätten resonerade att en förutsättning för den enskilde att få i sig mat är att någon sitter bredvid och ser till att han, i sin takt, får en sked redo att föra till munnen och att detta utgör kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser.
Övriga relevanta måltidsdomar – praxis om hjälp vid matintag
Domstolarna har i flera avgöranden utvecklat hur hjälp vid måltider ska bedömas inom ramen för grundläggande behov:
- Kammarrätten i Stockholm, mål nr 3909-10 – "Lokalisera maten"
  En kvinna med synnedsättning och sväljningssvårigheter behövde hjälp att hitta maten på tallriken, skära upp den och hantera dryck, trots att hon kunde hålla bestick själv. Hjälpen bedömdes som personlig, integritetskänslig och nödvändig för ett tryggt och värdigt ätande, och utgjorde därför ett grundläggande behov.
- Kammarrätten i Jönköping, mål nr 3450-17 – "Äta med händerna"
  En flicka med muskelsjukdom kunde inte äta själv, inte ens med händerna, och riskerade att inte få i sig tillräckligt med näring. Domstolen konstaterade att barn i motsvarande ålder normalt äter med bestick och att det inte är rimligt att ett barn med funktionsnedsättning ska vara hänvisat till ett lägre funktionsnivå-alternativ. Praktisk hjälp bedömdes som nödvändig och utgjorde ett grundläggande behov.
- Kammarrätten i Stockholm, mål nr 3949-17 – "Specialsked"
  Målet rörde en man med ryggmärgsskada som hade mycket begränsad arm- och handfunktion. Han kunde äta vissa typer av fast föda själv genom att använda en specialsked som var fastspänd vid handen, men hans rörelseförmåga räckte inte för att hantera mer komplexa eller varierande måltidssituationer. Han behövde praktisk hjälp med att äta smörgåsar, dricka, ta flytande föda och hantera sådant som inte gick att få upp med specialskeden. Kammarrätten bedömde att all hjälp som innebar att någon annan behövde föra mat eller dryck till hans mun – inklusive att räcka glas, hjälpa till med flytande föda eller bistå med smörgåsar – var av den intima och integritetskänsliga karaktär som krävs för att räknas som ett grundläggande behov enligt LSS. Att han kunde äta vissa bestämda livsmedel själv med hjälp av ett hjälpmedel förändrade inte detta. Samtidigt fann domstolen att tillsyn under måltiden enbart på grund av kvävningsrisk inte är ett grundläggande behov, eftersom passiv bevakning i sig inte har den personliga karaktär som krävs. Endast den aktiva, praktiska hjälp som innebär kontakt med kroppen eller direkt stöd i ätprocessen räknas som grundläggande i detta sammanhang.

4. Av-/Påklädning

I RÅ 2009 ref. 57 fann HFD att inte alla praktiska moment kopplade till hjälp med av- och påklädning ingår. I likhet med vad som gäller för måltider är det endast sådana hjälpbehov som uppfattas som mycket privata och känsliga för den personliga integriteten och där den enskilde måste anses ha ett särskilt intresse av att kunna bestämma vem som ska ge sådan hjälp och hur den ska ges, som kan ge rätt till personlig assistans.

Av- och påklädning avser den fysiska hjälpen med att klä av sig och på sig de klädesplagg som sitter närmast kroppen (t.ex. underkläder och hygienartiklar). Det är den direkta assistansen som berör den fysiska hanteringen av kläderna som utgör det integritetsnära behovet.

Om en person t.ex. endast behöver hjälp med att plocka fram kläder men kan ta på sig dem själv, uppfyller det inte kriteriet för grundläggande behov – då saknas det integritetsnära momentet. Hjälp med att välja kläder, sortera garderoben eller tvätta kläder betraktas således inte som ett grundläggande behov.

För att av- och påtagning av ortoser och korsett ska godkännas som grundläggande behov krävs att de appliceras direkt mot naken hud (se till exempel Kammarrätten i Stockholms dom den 25 november 2019 i mål nr 2885-19).

Förutsättningar:

Behov av praktisk hjälp med att hantera kläder som är i direkt anslutning till kroppen.
Hjälpen måste gälla för större delar av på-/avklädningsprocessen, inte enstaka moment.

(Jfr RÅ 2009 ref. 57 angående integritetsnära behov)

Exempel från praxis

5. Kommunikation

I flera rättsfall om rätten till personlig assistans har domstolarna prövat vad som krävs för att hjälp med kommunikation ska kunna utgöra ett grundläggande behov. Prövningen är strikt och insatsen måste gå utöver vad som skulle kunna tillgodoses genom en vanlig tolktjänst.

Förutsättningar
I RÅ 2010 ref. 17 framhöll Högsta förvaltningsdomstolen att hjälp med kommunikation bara kan anses vara ett grundläggande behov om följande tre förutsättningar är uppfyllda:

Det krävs ingående kunskaper om kommunikationsformen för att kommunikationen ska fungera.
Det krävs ingående kunskaper om funktionsnedsättningen för att kommunikationen ska fungera.
Stödet som ges kan bara ges av någon som har en djupgående, personlig kunskap om individen, vilket exempelvis innebär att en assistent är en nödvändig förutsättning för att förstå hur den enskilde reagerar i olika situationer och på olika typer av stimuli.

Fall där den enskilde nekades stödet

I HFD 2018 ref. 44 klargjordes att insatser som exempelvis taktil teckenspråkstolkning inte utgör ett sådant stöd som är att betrakta som ett grundläggande behov.

Att tolkningen är restriktiv bekräftas i flera kammarrättsavgöranden. I ett mål i kammarrätten i Göteborg (mål nr 1753-14) avslogs överklagan med motiveringen att den enskilde kunde kommunicera tillräckligt väl. Den enskilde förstod andra och använde lite teckenspråk samt kunde på andra sätt visa vad denne vill, vilket innebar att en specifik person med djupare kännedom om denne inte var nödvändig för att kommunikationen skulle fungera.

På samma sätt fann kammarrätten i Jönköping (mål nr 1926-20) att en individ med nedsatt uttal som gjorde det mycket svårt för andra att höra vad han sa inte kvalificerade sig för stödet. När andra inte förstod honom blev han arg och utåtagerande. Domstolen konstaterade att den enskilde kunde göra sig förstådd för personer i hans närhet, t.ex. familj eller personal på korttidsboende och att det inte var visat att det krävdes en utomstående person för att möjliggöra kommunikation.

I mål nr 1561-21 (kammarrätten i Göteborg) var det fråga om en pojke som helt saknade talförmåga. Domstolen konstaterade att det saknades uppgifter om hur den enskilde kommunicerade samt om hur dennes uttrycksform skilde sig från andra barn med samma funktionsnedsättning. Det kunde därför inte sägas att det krävdes särskild kunskap om den enskildes kommunikationssätt för att kunna förstå honom. Vidare fanns ingen beskrivning av att den enskilde befann sig i situationer där denne faktiskt hade ett behov av att kommunicera med andra. Det saknades även en beskrivning av hur hjälpen i kommunikation skulle ges, det vill säga hur en personlig assistent skulle kunna hjälpa den enskilde att göra sig förstådd. Att man behövde känna honom och vara insatt i hans rutiner för att bemöta honom på bästa sätt konstaterades i sammanhanget vara irrelevant.

Fall där den enskilde beviljades stödet
I mål nr 2104-18 prövade Kammarrätten i Göteborg om en persons behov av hjälp med kommunikation skulle anses vara ett grundläggande behov enligt LSS. Kammarrätten konstaterade att personen hade stora svårigheter att uttrycka sig och förstå sin omgivning, särskilt i nya situationer eller med personer som inte kände hen väl. Hans verbala ordförråd bestod av 10–15 ord och i övrigt använde han sig av TAKK. Domstolen ansåg att förmågan att kommunicera var så begränsad att hjälpbehovet krävde en person med specifik kännedom om individens sätt att uttrycka sig. Eftersom denna typ av stöd är avgörande för att möjliggöra social interaktion, fastslog kammarrätten att kommunikation skulle betraktas som ett grundläggande behov och beviljade tre timmar för stödet som grundläggande behov.

Sammanfattning
Förarbeten visar att kommunikation – förmågan att förstå och bli förstådd – har en väldigt specifik betydelse inom assistansen. Det grundläggande behovet kommunikation kan endast beviljas om det kräver ingående, personlig kunskap om individen och dennes unika sätt att uttrycka sig. Det skiljer sig alltså från en traditionell tolktjänst, då stödet måste innebära att en assistent verkligen förstår och tolkar personens signaler i olika situationer. Rättspraxis visar att om en individ på något sätt kan kommunicera, om det så sker genom tal, tecken eller kroppsspråk, betraktas det inte som ett grundläggande behov.

Förutsättningar:

Kunskap om individens reaktioner och uttryck måste i princip vara oumbärlig för kommunikationen.
Ingående kunskap om individens funktionsnedsättning är en förutsättning för stödets beviljande.
Behovet förutsätter i princip att den enskilde har ett individunikt språk. Enbart standardtolkning ska inte vara nog för att förstå personen.
Ett beviljande av behovet förutsätter att personen dels rent faktiskt befinner sig i situationer där denne behöver kommunicera med andra, samt att denne också har ett intresse av att kommunicera med andra.

Exempel från praxis

Kammarrätten i Göteborg 2019-02-19, mål nr 2616-18 – Kommunikation som grundläggande behov
Målet gällde en person med mycket stora och varaktiga kommunikationssvårigheter. Hon saknade fungerande verbal kommunikation, svarade ofta ja eller nej utan koppling till frågan och hade svårt att förstå andras budskap. För att kommunikationen skulle fungera krävdes att någon med ingående kunskap om hennes sätt att uttrycka sig var närvarande och aktivt tolkade och förmedlade det hon ville säga. Stödet behövdes inte bara vid kontakter med myndigheter och vårdpersonal utan också i vanliga vardagssituationer som inköp, färdtjänstresor och sociala aktiviteter. Kammarrätten bedömde att detta kommunikationsstöd är ett grundläggande behov enligt LSS eftersom förmågan att förstå och bli förstådd är central för att kunna hantera sin vardag. Domstolen ansåg att det inte är nödvändigt med ett logopedutlåtande om övrig medicinsk och psykologisk utredning tydligt visar svårigheternas omfattning. Det avgörande är de faktiska kommunikationssituationerna och om personen behöver en särskilt kunnig tredje person för att kommunikationen ska fungera.

6. Förebyggande stöd vid psykisk funktionsnedsättning

Förebyggande stöd vid psykisk funktionsnedsättning avser stöd som en person behöver på grund av en psykisk funktionsnedsättning för att förhindra att hen fysiskt skadar sig själv, någon annan eller egendom. Hit hör alltså situationer där en person exempelvis har självskadebeteenden, aggressionsutbrott eller andra svårkontrollerade impulser som kräver ständig tillsyn och ingripanden för att avvärja allvarlig fara. Behovet beviljas bara om incidenter av det allvarligare slaget sker med viss frekvens. Däremot finns inget krav på att stödet ska behövas till exempel all vaken tid utan det kan komma att inskränka sig till avgränsade tidsavsnitt och aktiviteter

I praktiken förutsätter ett beviljande av tid för detta grundläggande behov att aktiv tillsyn och omedelbar intervention är en förutsättning för att hindra allvarlig skada på person eller egendom. Till exempel kan en person till följd av en psykisk funktionsnedsättning behöva en assistent nära sig hela tiden för att inte utsätta sig själv eller omgivningen för fara – den kontinuerliga tillsynen och de akuta insatserna (såsom att hålla tillbaka personen eller avleda farliga beteenden) utgör då ett grundläggande behov under den tid behovet varar.

Ett beviljande av stödet förutsätter ofta någon form av dokumentation eller utomståendes uppgifter av faktiska incidenter. Ett läkarintyg som stadgar att den enskilde är impulsiv och saknar konsekvenstänk säger egentligen ingenting om huruvida detta leder till, eller riskerar att leda till, faktiska allvarliga skador och att så sker med viss frekvens. Praxis tyder på att det krävs något mer, exempelvis bevis på faktiska sjukhusbesök eller vittnesmål från skolpersonal om ett synnerligen allvarligt utåtagerande beteende och därmed ett behov av ständig övervakning. Här är det även av intresse hur den enskilde är byggd. En fysiskt kapabel person kan naturligtvis orsaka skada på ett sätt som en mindre individ inte kan.

Vad säger domstolarna?
Det klassiska exemplet är behov av stöd för en individ som inte förstår faror och därför rusar rakt ut i trafiken om ingen håller koll på och stoppar denne när den försöker springa iväg. Personen kan då beviljas tid för den tid denne uppehåller sig vid trafikerade vägar då det enbart är vid dessa tillfällen behovet uppstår.

För att en person ska beviljas personlig assistans för förebyggande stöd enligt 9 a § 6 LSS krävs att hen, på grund av en psykisk funktionsnedsättning, regelbundet hamnar i situationer där det finns en allvarlig risk för fysisk skada på sig själv, andra eller egendom. Domstolarna gör en tydlig åtskillnad mellan allmän tillsyn och aktiv tillsyn, där den förra innebär en mer övervakande roll med vägledning och påminnelser, medan den senare kräver att en assistent ofta och omedelbart måste ingripa för att avvärja en konkret fara.

Enbart bristande konsekvenstänk eller en generell oförmåga att bedöma risker är inte tillräckligt för att beviljas assistans. Det krävs att farliga situationer faktiskt uppstår ofta och att det finns en påtaglig risk för allvarlig fysisk skada. Till exempel har domstolar i vissa fall godkänt assistans för personer som har en stark rymningsbenägenhet, impulsstyrda beteenden eller en tendens att springa rakt ut i trafiken, där dokumenterade ingripanden från personal eller anhöriga har visat att fara uppstår frekvent. I andra fall, där en person visserligen har bristande konsekvenstänk men inte regelbundet utsätter sig själv för direkt livsfara, har domstolarna nekat assistans med hänvisning till att riskerna kan förebyggas genom miljöanpassning eller planering.

Det är inte heller tillräckligt att en person på lång sikt kan drabbas av negativa konsekvenser, exempelvis genom att klia sig själv och orsaka sår eller infektioner. För att assistans ska beviljas måste skadan vara omedelbar och kräva direkt ingripande. Domstolarna har också betonat att tillsyn som handlar om att skapa en trygg miljö, ge instruktioner eller ge en generell övervakning inte omfattas av det grundläggande behovet enligt LSS. Det krävs att assistenten måste ingripa frekvent och akut för att avvärja fysiska skador.

Fall där den enskilde beviljades stödet
I mål nr 6065-23 (KamR Göteborg) konstaterade domstolen att den enskilde var i behov av tillsyn hela den vakna tiden utanför hemmet och skolan. Personen hade en omfattande brist på konsekvenstänk, vilket resulterade i upprepade rymningsförsök och farliga situationer i trafiken och vid vatten. Läkarintyg och uttalanden från habiliteringen bekräftade att det fanns en konstant och reell risk för allvarlig fysisk skada. Kammarrätten ansåg därför att behovet av förebyggande stöd var tillräckligt kvalificerat och att insatsen personlig assistans skulle beviljas.

En liknande bedömning gjordes i mål nr 4361-24 (KamR Göteborg), där den enskilde hade mycket nedsatt impulskontroll, tendens till självskadebeteende och en dokumenterad historia av att springa ut i trafiken och kasta föremål på bilar och människor. Här betonade domstolen att trots att den enskilde redan hade tillsyn av en personal dygnet runt, inträffade fortfarande farliga situationer frekvent, vilket visade att behovet av stöd var reellt. Eftersom den enskilde inte kunde lämnas ensam ens för en minut, ansåg domstolen att kravet på frekventa ingripanden var uppfyllt, och personlig assistans beviljades.

Fall där den enskilde nekades stödet
I flera mål har domstolarna kommit fram till att även om en person har en funktionsnedsättning som leder till vissa risker, så har dessa risker inte bedömts vara av den omfattning och karaktär som krävs för att uppfylla kraven i 9 a § 6 LSS.

I mål nr 7085-23 (KamR Göteborg) menade kammarrätten att även om den enskilde hade ett utåtagerande beteende och ibland var våldsam, fanns det inte tillräckliga bevis för att hans beteende regelbundet ledde till allvarliga fysiska skador. Domstolen ansåg att vissa av incidenterna kunde förebyggas genom planering, vilket tydde på att behovet av frekventa, omedelbara ingripanden inte var tillräckligt omfattande för att motivera personlig assistans.

En liknande slutsats drogs i mål nr 7022-23 (KamR Göteborg), där den enskilde hade bristande konsekvenstänk och utsatte sig för vissa risker, exempelvis fallrisk. Kammarrätten fann dock att de incidenter som beskrevs inte var av den allvarliga karaktär som krävs för att bevilja personlig assistans enligt 9 a § 6 LSS. Det konstaterades att stödet som gavs av assistenterna huvudsakligen bestod av generella påminnelser och allmän tillsyn, snarare än aktiva ingripanden i farliga situationer. Därmed ansågs inte behovet av förebyggande stöd uppfylla kriterierna.

I mål nr 1853-24 (KamR Stockholm) yrkade den enskilde på assistans med hänvisning till sin hudsjukdom, som ledde till klåda och risk för infektioner. Domstolen avslog överklagandet med motiveringen att följderna av att klia sig inte är en omedelbar fysisk skada, utan en långsiktig medicinsk konsekvens. Eftersom det förebyggande stödet enligt LSS syftar till att begränsa omedelbara risker för allvarlig fysisk skada, ansåg domstolen att behovet av tillsyn inte uppfyllde kriterierna för ett grundläggande behov.

Förutsättningar:

Incidenter av allvarligt slag.
Incidenterna sker med viss frekvens, ej bara något enstaka exempel.
Behovet ska bero på en psykisk funktionsnedsättning. Om behovet bara yttrar sig i en viss miljö (exempelvis hemma men ej i skolan) kan det tyda på att det är miljön och ej den psykiska funktionsnedsättningen som är orsaken
Bevis på faktiska incidenter är viktiga. Det behövs således någon form av bevis, försäkringshandlingar, polisanmälningar, sjukhusbesök, vittnesmål från skolpersonal, som styrker att den enskilde ägnar sig åt det olämpliga och farliga beteendet. I mål där det saknades dokumentation på konkreta ingripanden avslås ofta överklagan (mål nr 7085-23 och 7022-23).
Tid ges bara för den tid som behovet av stöd föreligger. Om den enskilde exempelvis har en benägenhet att springa ut i trafiken beviljas bara tid för den tid den enskilde uppehåller sig vid trafikerade vägar och där behöver uppsyn.

Exempel från praxis

Kammarrätten i Göteborg 2024-02-22, mål nr 7022-23 – Ingen rätt till personlig assistans vid allmän risk och behov av guidning
Målet gällde E J som har en lindrig intellektuell funktionsnedsättning och tidigare hade haft personlig assistans. Kommunen avslog hennes ansökan om fortsatt insats och förvaltningsrätten fann att hon behövde aktiv tillsyn enligt 9 a paragraf 6 LSS på grund av bristande konsekvenstänkande. Förvaltningsrätten ansåg att hon riskerade att skada sig i vardagssituationer och att det förebyggande stöd hon behövde därför var av sådant kvalificerat slag att det utgjorde ett grundläggande behov. Kammarrätten gjorde en annan bedömning och ansåg att utredningen inte visade på någon konkret och omedelbar risk för allvarlig fysisk skada. Hennes svårigheter rörde främst bristande riskmedvetenhet, fallrisk och behov av guidning, men domstolen fann inte att det förelåg sådana akuta faror som avses i 9 a paragraf 6. De åtgärder som assistenterna utförde, exempelvis att ge instruktioner, anpassa miljön eller finnas nära vid förflyttningar, bedömdes som allmänt stöd snarare än aktiv tillsyn av kvalificerad karaktär.
Kammarrätten i Göteborg 2023-01-01, mål nr 7085-23 – Planerade riskhandlingar gav ingen rätt till personlig assistans
Målet gällde F S som har neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och en psykosexuell störning. Förvaltningsrätten ansåg att hans beteende innebar sådan konkret risk för fysisk skada att han behövde personlig assistans enligt 9 a paragraf 6 LSS. Kammarrätten gjorde dock motsatt bedömning och upphävde förvaltningsrättens dom. Domstolen konstaterade att det förebyggande stöd som omfattas av 9 a paragraf 6 kräver att det finns en tydlig och omedelbar risk för fysisk skada som måste avvärjas genom frekventa ingripanden. I F S fall bedömdes incidenterna till stor del som planerade handlingar snarare än impulsiva beteenden som leder till plötsliga faror. Flera av de situationer som åberopats hade inte medfört faktisk fysisk skada, och de medicinska och sociala utlåtanden som fanns bedömdes inte tillräckligt konkreta för att visa att en omedelbar fara förelåg. Kammarrätten slog fast att risk för psykiskt lidande, framtida beteenden eller långsiktiga negativa konsekvenser inte omfattas av bestämmelsen. Stöd enligt 9 a paragraf 6 kan endast beviljas när det finns ett omedelbart hot om fysisk skada och när tillsynen måste vara aktiv, återkommande och ingripande.
Kammarrätten i Stockholm 2024-01-01, mål nr 1853-24 – Ingen rätt till assistans vid indirekt eller fördröjd skaderisk
Målet gällde en pojke med ett mycket sällsynt syndrom som medförde svår hudsjukdom, klåda, infektioner, synnedsättning, dövhet, ljuskänslighet och intellektuell funktionsnedsättning. Föräldrarna ansökte om personlig assistans i form av tillsyn under all vaken tid enligt 9 a LSS. De menade att hans impulsstyrda beteende, bland annat att klia och bita sig, gjorde att han riskerade infektioner och skador. Domstolen fann att hans beteende inte innebar en omedelbar kroppslig skada i den mening som krävs enligt 9 a paragraf 6. Hudinfektionerna uppkommer först efter en tid och är därmed inte en akut följd av beteendet. Domstolen fann inte heller att hans impulsstyrning eller utåtagerande beteende innebar en konkret fysisk fara för honom själv eller andra. Domen tydliggör att bestämmelserna kräver en omedelbar, direkt och konkret risk för fysisk skada och att långsiktiga eller indirekta risker inte ger rätt till personlig assistans.
Kammarrätten i Göteborg 2023-01-01, mål nr 6065-23 – Rymningsbenägenhet och impulsstyrning gav rätt till personlig assistans
Målet gällde en pojke med omfattande psykisk funktionsnedsättning, mycket begränsad kommunikationsförmåga och stark impulsstyrning. Kommunen hade avslagit ansökan eftersom det saknades exempel på frekventa ingripanden. Kammarrätten gjorde en annan bedömning och lade stor vikt vid det medicinska och pedagogiska materialet. Överläkarens utlåtande beskrev funktionsnedsättningen som livslång och behovet av tillsyn som konstant. Habiliteringen beskrev flera incidenter, bland annat att han rymt hemifrån, sprungit ut i trafiken och simmat ut på öppet vatten. Skolan bekräftade att han saknade förmåga att bedöma faror och behövde en känd vuxen mycket nära sig hela tiden för att inte hamna i livshotande situationer. Kammarrätten ansåg att bevisningen var tillräckligt tydlig och objektiv för att visa att en verklig och omedelbar risk för allvarlig fysisk skada förelåg om tillsyn saknades. Domstolen betonade att det är själva den kontinuerliga närvaron som förhindrar att farliga situationer uppstår och att få ingripanden i praktiken är ett tecken på att tillsynen fungerar, inte att den är obehövlig.

7. Löpande stöd vid medicinskt tillstånd

I. Lagändringens syfte och grundläggande definition

Från och med 1 januari 2023 utgör löpande stöd vid ett medicinskt tillstånd en ny kategori av grundläggande behov. Stödet avser personer som till följd av ett medicinskt tillstånd behöver kontinuerligt stöd under en betydande del av dygnet, vilket lagstiftaren definierat som minst 12 sammanhängande timmar.

Lagtexten specificerar att behovet måste vara föranlett av ett medicinskt tillstånd som innebär antingen en direkt fara för personens liv eller en överhängande och allvarlig risk för den fysiska hälsan. Det rör sig om en kvalificerad tillsyn som måste ges kontinuerligt, med syftet att personal snabbt ska kunna ingripa för att avvärja omedelbara medicinska faror med allvarliga konsekvenser.

Förarbetena (prop. 2021/22:244 s. 65–66) klargör att det krävs en direkt och konkret risk för att uteblivet stöd omedelbart kan leda till ett livshotande tillstånd, akuta skador eller en omedelbar försämring. Risker för en gradvis försämring, en mer långsiktig risk eller obetydliga skador kvalificerar däremot inte för stödet. Typiska exempel på den avsedda målgruppen är personer med grav epilepsi, avancerade hjärtfel eller tillstånd där anfall, andningsstillestånd eller shuntstopp kan inträffa oförutsägbart och snabbt bli livshotande.

För att uppfylla kravet på tillsyn måste assistenten vara i den enskildes omedelbara närhet, definierat som att assistenten "bör befinna sig i samma rum" (prop. 2021/22:244 s. 66). Det är uttryckligen inte tillräckligt att befinna sig på höravstånd. Tillsynen är aktiv och kan innebära att uppmärksamma tecken på ett annalkande anfall eller tekniska fel på medicinsk utrustning, som luft i slangen till en läkemedelspump.

Administrativt klassificeras allt stöd inom denna kategori som hälso- och sjukvårdsåtgärder. En absolut förutsättning för att stöd ska kunna beviljas är därför att en formell egenvårdsbedömning har gjorts av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, vilket måste framgå tydligt av beslutsunderlaget (prop. 2021/22:244 s. 34, 66 och HFD 2021 ref. 11).

Om behovet beviljas, räknas all tid inom kategorin som grundläggande behov i sin helhet. Detta sker utan föräldraavdrag och utan särskild integritetsprövning, i likhet med vad som gäller för andning och sondmatning. Föreligger detta behov, inkluderas även alla åtgärder som är direkt nödvändiga för att ge stödet i rätten till assistans.

Analys av lagrummets tidsrekvisit

Lagändringen som trädde i kraft 1 januari 2023 introducerar ett nytt grundläggande behov. Det mest framträdande avgränsningskriteriet är tidsrekvisitet. Lagen kräver att stödet behövs "löpande under större delen av dygnet".

Det centrala begreppet är "sammanhängande". En strikt tolkning av detta rekvisit innebär att behovet måste föreligga i ett oavbrutet block om minst 12 timmar. En person som behöver kvalificerad tillsyn i åtta timmar under dagen och åtta timmar under natten, men med en period däremellan utan detta kvalificerade behov, skulle teoretiskt sett inte uppfylla tidsrekvisitet, trots ett totalt behov på 16 timmar per dygn. Tidsrekvisitet filtrerar således bort behov som är frekventa eller omfattande men som samtidigt är uppdelade över dygnet. Lagstiftningen säkerställer därmed att insatsen endast riktas mot individer vars medicinska tillstånd är så instabilt att det kräver oavbruten, kontinuerlig övervakning under en mycket lång, sammanhängande period.

Införandet av denna nya kategori kan ses som en juridisk och politisk korrigering. Rättsutvecklingen inom LSS har under flera år, genom praxis från Högsta förvaltningsdomstolen (HFD), kraftigt begränsat rätten till assistans för tillsyn som inte är direkt kopplad till "handgripliga" insatser. Genom att lagstifta om en ny kategori för just kvalificerad medicinsk tillsyn, signalerar lagstiftaren att den tidigare praxisen ansågs otillräcklig och inte i linje med LSS intentioner. Lagrummet återför rätten till assistans för en specifik grupp som tidigare riskerade att falla ur systemet.

II. Riskrekvisitet: Tolkning av "fara för liv" och "överhängande och allvarlig risk"

För att kvalificera sig för stödet räcker det inte med ett omfattande tidsbehov; behovet måste vara föranlett av en specifik och hög risknivå.

A. Lagtextens definition av risk

Lagtexten ställer upp två alternativa, men lika allvarliga, risknivåer. Stödet ska avse ett medicinskt tillstånd som innebär:

Fara för personens liv, eller
En överhängande och allvarlig risk för den fysiska hälsan.

Kärnan i bedömningen är att det måste finnas ett behov av kontinuerlig tillsyn för att "snabbt kunna gripa in och avvärja omedelbara medicinska faror". Ordet "överhängande" (imminent) är här centralt och definierar behovet som akut och tidskritiskt.

B. Förarbetenas preciseringar och gränsdragningar

Förarbetena (prop. 2021/22:244 s. 65–66) är avgörande för att förstå hur lagtextens riskrekvisit ska tolkas i praktiken. Propositionen gör en tydlig gränsdragning mellan kvalificerande och icke-kvalificerande risker.

Kvalificerande risk: Stödet avser fall där det finns en "direkt och konkret risk" för den enskildes liv eller hälsa. Det ska finnas en "påtaglig risk" att uteblivet stöd direkt kan leda till "ett livshotande tillstånd", "akuta skador" eller att det medicinska tillståndet "omedelbart förvärras". Det förutsätts att det kan uppstå situationer som "behöver hanteras omedelbart".

Icke-kvalificerande risk (Exkluderingar): Två typer av risker exkluderas uttryckligen:

Långsiktig risk: "Risk för en gradvis försämring av hälsotillståndet eller en mer långsiktig risk för den enskildes liv" ger inte rätt till stöd enligt denna bestämmelse.
Låg allvarlighetsgrad: "risker för obetydliga skador" ska inte ligga till grund för stödet.

Denna gränsdragning tvingar fram en bedömning som fokuserar på behovets omedelbarhet, snarare än enbart på diagnosens generella allvarlighetsgrad. En person kan ha ett mycket allvarligt och progressivt medicinskt tillstånd som på sikt är livshotande. Propositionen klargör dock att en "gradvis försämring" eller "långsiktig risk" inte i sig kvalificerar.

Frågan för rättstillämparen är således inte: "Är tillståndet farligt?" Frågan är: "Kan en akut, allvarlig och oförutsägbar fara uppstå snabbt och kräva omedelbar intervention?" Detta skiftar fokus från diagnosens långsiktiga prognos till den akuta, dagliga riskhanteringen.

Exempel från lagens förarbeten

Förarbetena och lagtexten ger flera typiska exempel på den avsedda målgruppen: "personer med grav epilepsi, avancerade hjärtfel eller andra tillstånd där exempelvis anfall, andningsstillestånd, shuntstopp eller liknande kan inträffa oförutsägbart och snabbt bli livshotande". Senare i propositionen (s. 34) nämns även behovet av att "uppmärksamma tecken på att ett krampanfall är på väg att inträffa eller att det är luft i slangen till läkemedelspumpen".

I svensk rättstillämpning får exempel i förarbeten en stark vägledande funktion. Dessa exempel är inte bara illustrationer; de skapar en de facto juridisk standard för analog bedömning. Det gemensamma för samtliga exempel (shuntstopp, andningsstillestånd, gravt epilepsianfall, luft i läkemedelsslang) är tre kriterier:

Risken är oförutsägbar i sin exakta tidpunkt.
Tillståndet eskalerar snabbt (inom sekunder eller minuter).
Det krävs omedelbar intervention för att förhindra katastrofal skada eller död.

Detta innebär att en sökande med en annan diagnos (exempelvis svår diabetes) måste kunna uppvisa en bevisning som styrker att deras medicinska risk yttrar sig på ett analogt sätt. De måste bevisa att risken för dem är "shuntstopp-liknande", det vill säga en plötslig, oförutsägbar och akut fara, snarare än en "gradvis försämring" som propositionen exkluderar. Bevisbördan på den enskilde blir därmed mycket hög.

Förutsättningar:

Medicinskt tillstånd som innebär direkt fara för personens liv eller överhängande och allvarlig risk för den fysiska hälsan.
Direkt och konkret risk för att uteblivet stöd omedelbart kan leda till livshotande tillstånd, akuta skador eller omedelbar försämring (inte gradvis försämring eller långsiktig risk).
Behov av löpande stöd under minst 12 löpande timmar per dygn – behovet måste vara oavbrutet i ett block, inte uppdelat över dygnet.
Assistenten måste befinna sig i samma rum som den enskilde (omedelbar närhet) – höravstånd räcker inte.
Risk måste vara oförutsägbar i tidpunkt, eskalerar snabbt (sekunder/minuter) och kräver omedelbar intervention för att förhindra katastrofal skada eller död.
Formell egenvårdsbedömning måste ha gjorts av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och tydligt framgå av beslutsunderlaget.
All tid inom kategorin räknas som grundläggande behov i sin helhet – utan föräldraavdrag och utan särskild integritetsprövning.
Alla åtgärder som är direkt nödvändiga för att ge stödet inkluderas i rätten till assistans.

(Prop. 2021/22:244, HFD 2021 ref. 11, lagändringen 2023)

Exempel från praxis

Kammarrätten i Göteborg 2025-10-10, mål nr 2275-25 – Epilepsi och SIDE-attacker gav inte rätt till stöd enligt 9 a 7 LSS på grund av bristande krav på ständig uppsikt
Målet gällde en kvinna med C L syndrom, lindrig intellektuell funktionsnedsättning, frekventa SIDE-attacker och epilepsi. Förvaltningsrätten ansåg att SIDE-attackerna och epilepsin medförde en ständig risk för allvarlig fysisk skada och fann att hon behövde stöd av någon som befann sig i hennes omedelbara närhet under större delen av dygnet. Hjälpbehovet bedömdes som ett grundläggande behov enligt 9 a 7 LSS.

Kammarrätten gjorde en annan bedömning. Domstolen fann att åtgärderna vid SIDE-attackerna, som att vara nära och försöka fånga upp henne vid fall, inte är hälso- och sjukvårdsåtgärder i den mening som avses i bestämmelsen. Stödet syftade till att förebygga skador men var inte medicinskt behandlande. SIDE-attackerna kunde därför inte ligga till grund för rätt till personlig assistans enligt 9 a 7 LSS.

När det gäller epilepsin konstaterade Kammarrätten att vissa åtgärder, som akutmedicinering och tillsyn vid anfall, i princip kan omfattas av bestämmelsen. Domstolen bedömde dock att utredningen inte visade att hon behövde ständig uppsikt i omedelbar närhet under större delen av dygnet. Föräldrarna befann sig ofta i angränsande rum med hörkontakt och detta bedömdes inte uppfylla kravet på kontinuerlig fysisk närvaro.

Kammarrätten avslog överklagandet och klargjorde att stöd enligt 9 a 7 förutsätter att assistenten måste vara i samma rum som den enskilde för att kunna ingripa omedelbart vid akuta medicinska händelser. Detta ansågs inte visat i målet.
Kammarrätten i Sundsvall 2024-10-23, mål nr 773-24 – Terapiresistent epilepsi med krav på omedelbar uppsikt gav rätt till personlig assistans
Målet rörde en ung kvinna med terapiresistent epilepsi, cerebral pares, intellektuell funktionsnedsättning och autistiska drag. Hon hade både återkommande milda anfall och månatliga långdragna anfall som krävde akutmedicinering som bedömts som egenvård. Enligt läkarintygen fanns risk för status epilepticus, vilket kan vara omedelbart livshotande eller ge bestående kognitiva skador.

Utredningen visade att hon på grund av sin psykiska funktionsnedsättning inte kunde varna omgivningen när anfall inträffade. Hon drog sig ofta undan och gömde sig vilket innebar att anfall riskerade att förbli oupptäckta om hon inte hade ständig uppsikt i sin omedelbara närhet. Kameratillsyn nattetid ansågs otillräcklig.

Kammarrätten bedömde att hennes medicinska tillstånd innebar en överhängande och allvarlig risk för hennes hälsa vid utebliven omedelbar behandling. För att undvika livshotande tillstånd krävdes att någon fanns nära nog för att omedelbart kunna identifiera ett anfall och ge akutmedicin.

Domstolen fann att detta uppfyllde rekvisiten för löpande stöd under större delen av dygnet enligt 9 a 7 LSS. Den enskilda beviljades därför rätt till personlig assistans.
Kammarrätten i Göteborg 2024-09-17, mål nr 1439-24 – Svår diabetes kunde utgöra grundläggande behov enligt 9 a 7 LSS
Målet gällde en pojke med svårbehandlad diabetes och stora svårigheter att tolka sina värden eller hantera insulindoser. Läkarintyget beskrev att hans tillstånd innebar en allvarlig risk för liv och hälsa vid utebliven övervakning. Det krävdes vana ögon dygnet runt för att tolka beteenden, reagera på avvikelser och ge akut behandling.

Skolpersonal uppgav att någon måste vara nära honom hela tiden. Tekniska hjälpmedel användes men dessa var otillförlitliga och fördröjningar gjorde att man ofta behövde manuellt kontrollera värden. Föräldrarna beskrev tät tillsyn under hela dagen och flera manuella kontroller varje kväll.

Kammarrätten fann att diabetesen utgjorde ett medicinskt tillstånd som innebär en överhängande risk för allvarlig fysisk skada om stöd uteblir. Domstolen ansåg att hjälpen som behövdes för att hantera blodsockersvängningar omfattades av 9 a 7, även om tekniska hjälpmedel delvis användes. Dessa ersatte inte behovet av fysisk uppsikt och omedelbar närvaro.

Domen öppnar för att svårbehandlad diabetes kan utgöra grundläggande behov enligt bestämmelsen när risken för skada är omedelbar och kräver löpande tillsyn.
Epilepsi och 9 a 7 LSS – Samlad analys från Kammarrätten i Stockholm mål nr 3633-24 och Kammarrätten i Göteborg mål nr 577-25
Domstolarna prövade om epilepsi i två olika fall kunde ge rätt till personlig assistans enligt 9 a 7 LSS. I båda målen rörde det sig om personer med allvarlig epilepsi, behov av akutmedicinering och återkommande sjukhusvård. Trots detta ansåg domstolarna att hjälpbehovet inte uppfyllde kravet på löpande stöd under större delen av dygnet.

I båda målen betonades att anfallen måste vara så frekventa och oförutsägbara att ständig uppsikt krävs. Långa perioder mellan anfallen ansågs innebära att behovet inte var närvarande under större delen av dygnet. Domstolarna framhöll också att föräldrarna ofta befann sig i angränsande rum med hörkontakt, vilket inte motsvarar den omedelbara närvaro i samma rum som förarbetena kräver.

Ett återkommande problem var bristande medicinsk precision. Läkarintygen beskrev epilepsi och behov av tillsyn men angav inte tydligt hur ofta anfallen inträffade, hur snabbt de måste medicineras eller vilken risk utebliven behandling innebar. Domstolarna ansåg att sådan konkret information är nödvändig för att 9 a 7 ska kunna tillämpas.

Sammanfattningsvis konstaterade båda domstolarna att epilepsi i sig inte ger rätt till personlig assistans. Det avgörande är om anfallen är så frekventa, allvarliga och oförutsägbara att en assistent måste vara i omedelbar närhet under större delen av dygnet, och om detta behov är medicinskt dokumenterat.

Kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser

Enligt 9 a § LSS gäller att om den enskilde på grund av en psykisk funktionsnedsättning behöver kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser för att själv tillgodose något av de grundläggande behoven – personlig hygien, måltider, av-/påklädning eller kommunikation – så ska dessa insatser beaktas som en del av det totala stödet.

I prop. 2021/22:214 sägs följande (s. 31). ”Även om en person har de fysiska förutsättningar som krävs för att utföra en viss praktisk uppgift kan det således vara så att han eller hon till följd av en psykisk funktionsnedsättning inte självständigt klarar alla de moment som behövs för att genomföra uppgiften. Det kan till exempel vara svårt för en person att förstå när ett visst moment behöver utföras, varför ett visst moment behöver utföras, att komma igång, att utföra alla nödvändiga delmoment i rätt ordning, att utföra momenten på ett tillräckligt utförligt sätt eller att avsluta momenten i rätt tid.”

Vidare stadgas i förarbetena att insatserna kan vara kvalificerade om de förutsätter en omedelbar fysisk närhet till den enskilde i samband med integritetsnära situationer och innehåller moment som i det närmaste är att betrakta som praktiska. Det kan även vara fråga om situationer där den enskilde har stora begränsningar i kommunikationsförmågan eller det av andra skäl som har samband med den enskildes funktionsnedsättning krävs att insatserna ges av någon som har ingående kunskaper om honom eller henne (prop. 2021/22:214 s. 70). Rättsfall såsom HFD 2020 referat 7 och RÅ 2000 notis 97 har bidragit till att klargöra att insatserna måste vara mer än enbart vägledning – de måste utgöra ett aktivt stöd. Här kan dock nämnas att sådan mer allmän vägledning kan utgå som stöd under andra personliga behov.

Att insatserna är kvalificerade innebär således sammanfattningsvis att insatserna utgör något annat än standardvägledning och påminnelser. I domstolarna har stödet bland annat utgått då en bistående person kontinuerligt måste vara fysiskt närvarande och steg för steg guida den enskilde genom momentet för att säkerställa att aktiviteten fullföljs.

Det är alltjämt svår att på ett entydligt sätt säga vart skiljelinjen går mellan vanliga aktiverings- och motiveringsinsatser och kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser. I praxis från kammarrätterna finns dock följande två fall som ger viss vägledning:

- I Kammarrätten i Stockholm 2024-11-21, mål 7727-23 var det fråga om en person med en problematik kring mat som innebär att han oftast inte är motiverad att äta själv. En förälder eller skolpersonal tvingas i långsamt tempo lägga upp mat på en sked som den enskilde sedan ges och då kan föra till munnen. Domstolen konstaterade att detta utgör något mer än vägledning och påminnelser.

- I Kammarrätten i Göteborg 2023-07-03, mål nr 1244-23 fann domstolen att en ung pojke hade rätt till kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser för att tillgodose behovet av hjälp med duschning och toalettbesök. Det avgörande kriteriet för att insatserna ansågs kvalificerade var behovet av ständig närvaro av en bistående person för att momentet skulle bli utfört.

Föräldraansvar/föräldraavdrag

Föräldraansvar i personlig assistans syftar på att barnets omsorgsbehov delvis täcks av vad föräldrar normalt gör för ett barn i samma ålder. Efter en lagändring 2023 tillämpas schabloner (ett "föräldraavdrag") för att avgöra hur mycket hjälp som kan anses innefattas i en vårdnadshavares ansvar för barn i olika åldersintervall. Schablonen halverades den första januari 2025 för att fler barn ska kunna kvalificera sig för rätten till assistans.

Det schabloniserade föräldraavdraget regleras i 9 f § LSS och innebär att det vid bedömningen av rätten till personlig assistans för barn inte görs någon individuell bedömning kring vilket hjälpbehov som vårdnadshavare normalt ska tillgodose med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter. Bedömningen gör istället utifrån en av regeringen fastställd schablon som är framtagen utifrån vad som rimligen kan tänkas innefattas i ett "normalt föräldraansvar" för barn i olika åldrar.

Kammarrätten i Sundsvall har i mål nr 2106-23 (meddelad den 6 december 2023) konstaterat att bestämmelsen ska förstås så att all tid för grundläggande behov, även till exempel dusch och bad som alla fyraåringar behöver hjälp med, ska räknas med innan föräldraavdraget görs. Trots kammarrättens dom kvarstår oklarheter kring hur föräldraavdraget ska tillämpas. Problematiken uppstår vid en jämförelse mellan 9 f § LSS, 9 a § LSS och uttalanden i förarbetena. I prop. 2021/22:214 s. 39 anges följande::

"Avdrag bör därmed göras från sådana hjälpbehov som kan bero på barnets assistansgrundande funktionsnedsättning, vilket innebär att hjälpbehov som skulle kunna bero på barnets ålder inte kan brytas ut före föräldraavdraget". En ordagrann tolkning av detta uttalande, utan vidare kontext, leder till slutsatsen att hjälpbehov som otvetydigt beror på åldern, och inte på funktionsnedsättningen, ska exkluderas redan innan föräldraavdraget görs. Fortsätter man läsa lagrummets förarbeten utvecklas dock resonemanget:

"Till vilken del hjälpbehovet ska anses bero på barnets ålder avgörs med andra ord genom föräldraavdraget. En ordning där hjälpbehov på grund av barnets ålder räknas bort före föräldraavdraget skulle innebära att föräldraansvaret beaktas två gånger, något som inte sker i dag”.

Försäkringskassans tillämpar en tolkning som bygger på det förstnämnda förarbetsuttalandet, vilket framgår av myndighetens vägledning (20023:6 version 34 Assistansersättning):: "Om det är tydligt att barnets behov av hjälp inte beror på hens funktionsnedsättning så ska behovet inte beaktas. Om behovet kan bero på barnets funktionsnedsättning så ska det beaktas, även om det också skulle kunna bero på barnets ålder".

Försäkringskassans tolkning är dock inte oproblematisk. Enligt rättskällehierarkin ges alltid lagtext företräde i det fallet förarbetsuttalandena står i strid med lagtexten. Av 9 f § LSS framgår att man ska bortse från det hjälpbehov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter, då denna bedömning istället ska göras genom ett schablonavdrag. Om man därutöver följer Försäkringskassans vägledning riskerar avdraget att bli dubbelt: dels genom den schablon som redan omfattar allt som normalt ingår i föräldraansvaret för barn i den aktuella åldern, dels genom att ytterligare behov exkluderas därför att de inte anses följa av funktionsnedsättningen. Kammarrätten problematiserar just detta i den aktuella domen och uttalar::

"Bestämmelsen ska förstås så att all tid för grundläggande behov, även t.ex. dusch och bad som alla fyraåringar behöver hjälp med, ska räknas med innan föräldraavdraget görs. Ett motsatt synsätt skulle innebära att föräldraansvaret för ett barn som omfattas av LSS skulle bli avsevärt större än för de genomsnittliga vårdnadshavarna".

Försäkringskassans ställningstagande synes bottna i att 9 a § LSS föreskriver att personlig assistans endast ska utgå till den som "på grund av stora och varaktiga funktionshinder (och inget annat) behöver hjälp med ett eller flera grundläggande behov", samt i de uttalanden som görs i förarbetena till 9 f § LSS. Det är dock samtidigt svårt att förena tillämpningen av föräldraavdraget med ett ytterligare åldersrelaterat avdrag, då ålder enligt 9 f § redan beaktats i och med tillämpningen av schablonen. I avsaknad av ytterligare vägledande praxis får rättsläget anses vara oklart.

Inget föräldraavdrag görs för hjälp med andning, medicinskt tillstånd som kräver övervakning eller måltider som ges i form av sondmatning. Inget avdrag görs heller för åtgärder som är direkt nödvändiga för att stöd vid medicinskt tillstånd som kräver övervakning, andningshjälp eller sondmatning ska kunna ges.

Barnets ålder	Föräldraavdrag grundläggande behov (tim/dygn)	Föräldraavdrag andra personliga behov (tim/dygn)	Totalt föräldraavdrag (timmar per dygn)	Totalt timmar per vecka
0–1 år	6	0	6	42
1–6 år	1,25	0,25	1,5	10,5
7–11 år	0,5	0,5	1	7
12–17 år	0	0,5	0,5	3,5
18– år	Inget avdrag	Inget avdrag	Inget avdrag	Inget avdrag

Fallexempel: Greta

Greta har efter en förvärvad hjärnskada i vuxen ålder bekräftats ha ett varaktigt funktionshinder, vilket innebär att hon tillhör LSS-lagens personkrets. För att hon ska ha rätt till personlig assistans krävs dock även att hon uppvisar ett betydande stödbehov för att tillgodose sina grundläggande behov. Även om det inte finns någon fast undre tidsgräns för hur mycket hjälp som behövs för att Greta ska anses berättigad till assistans så måste behovet vara av viss art och omfattning.

Bedömningen av Gretas stödbehov görs genom intyg i form av exempelvis objektiva undersökningar som ADL-intyg och läkarintyg som beskriver hur funktionsnedsättningen påverkar hennes funktion i det dagliga livet. Endast de moment av stöd med de grundläggande behoven som anses vara integritetsnära räknas, exempelvis påklädningen av kläderna närmast kroppen, tiden för att föra mat till munnen eller den aktiva tid det tar att göra rent personen.

I Gretas fall är hon halvsidesförlamad med viss kvarvarande funktion på ena sidan av kroppen. Tack vare denna kvarvarande förmåga kan hon äta själv om maten är serverad och delad, vilket innebär att det integritetsnära momentet vid matning – själva matningsprocessen – inte kräver assistans. Greta tilldelas alltså ingen tid för det grundläggande behovet matintag. Däremot innebär Gretas förlamning att hon behöver fullständig hjälp vid duschmomentet. Greta duschar gärna en gång per dag och behöver därmed stöd med dusch varje dag. Greta får tillräkna sig tid för detta med 10 minuter per dusch, 7 dagar i veckan (7x10) och tilldelas därmed tid om 70 minuter för det grundläggande behovet dusch. Greta behöver inte hjälp med några andra grundläggande behov. Hon kan med svårighet klä sig själv, behöver inget stöd vid kommunikation, har ingen nedsatt andningsfunktion och behöver inget annat förebyggande eller övervakande stöd.

Den totala omfattningen av Gretas stödbehov med att tillgodose de grundläggande behoven är således 70 minuter. Behovet anses inte vara av sådan art eller omfattning att Greta är berättigad till personlig assistans och hennes ansökan avslås därför. Gretas behov av stöd får istället tillgodoses genom hemtjänst och punktinsatser.

Har du frågor? Joel@assistanskalkylator.se